Żywienie
Żywienie dziecka urodzonego przedwcześnie po wypisie ze szpitala
Jednym z kluczowych elementów opieki nad dzieckiem urodzonym przedwcześnie jest odpowiednie postępowanie żywieniowe. Wzrastanie noworodków urodzonych przedwcześnie różni się istotnie od wzrastania dzieci urodzonych w fizjologicznym terminie porodu.
O żywieniu
Plan żywienia dziecka urodzonego przedwcześnie powinien uwzględniać czynniki ryzyka zaburzeń wzrastania
Zapotrzebowanie energetyczne wcześniaka po urodzeniu jest wysokie i sięga 110-135 kcal/kg m.c./dzień. Trudno mu sprostać, zwłaszcza gdy okres okołoporodowy jest powikłany ciężkim stanem, zakażeniem, niewydolnością oddechową. Zabezpieczenie potrzeb energetycznych po wypisie ze szpitala, oprócz analizy wzrastania, wymaga dokładnie zebranego wywiadu dotyczącego sposobu karmienia dziecka. Karmienie mlekiem matki jest metodą najbardziej fizjologiczną.
Mleko kobiety jest najlepszym pokarmem dla dziecka. Jego rola jest szczególnie ważna w przypadku dzieci urodzonych przedwcześnie. Pokarm naturalny zawiera najwłaściwsze proporcje składników pokarmowych, zapewniające efektywne wchłanianie wszystkich składników, ma właściwości immunologiczne, zawiera enzymy, hormony i czynniki wzrostowe.
Przed wypisem ze szpitala dziecka urodzonego przedwcześnie lekarz neonatolog powinien opracować i przedstawić rodzicom i lekarzowi pierwszego kontaktu plan żywienia w domu. Plan żywienia powinien uwzględniać czynniki ryzyka zaburzeń wzrastania.
Wśród dzieci urodzonych przedwcześnie można wyróżnić trzy grupy ryzyka zaburzeń wzrastania. Kwalifikacja do grup ryzyka opiera się na trzech głównych parametrach: urodzeniowej masie ciała/wieku płodowym; rozwoju dziecka (przyroście masy ciała ) w trakcie pobytu na oddziale noworodkowym; występowaniu powikłań wcześniactwa.
Do grupy małego ryzyka należą noworodki urodzone w wieku płodowym powyżej 34 tygodni oraz z masą ciała powyżej 2000 g (AGA) bez istotnych problemów medycznych.
Do grupy umiarkowanego ryzyka należa noworodki urodzone z masą ciała 1500 – 2000 g (AGA) bez istotnych powikłań okołoporodowych, bez technicznych problemów z karmieniem, z dobrym przyrostem masy ciała, z prawidłowymi wynikami gospodarki wapniowo-fosforanowej.
Do grupy wysokiego ryzyka należą (występowanie co najmniej jednego z wymienionych kryteriów): urodzeniowa masa ciała < 1500 g; zbyt wolny przyrost masy ciała przed wypisem z oddziału noworodkowego (< 15 – 20 g/kg mc./dobę) lub EUGR; noworodek za mały w stosunku do wieku płodowego – (SGA); przedłużone stosowanie odżywiania pozajelitowego w okresie noworodkowym (> 30 dni); istotne powikłania wcześniactwa ( dysplazja oskrzelowo-płucna, zaburzenia neurologiczne (ciężka zamartwica, krwawienia wewnątrzczaszkowe, leukomalacja okołokomorowa), zaburzenia budowy i czynności przewodu pokarmowego (zespół krótkiego jelita, stan po martwiczym zapaleniu jelit); problemy techniczne z karmieniem (zbyt mała objętość posiłków, bardzo długi czas karmienia); nieprawidłowe wyniki barań oceniających gospodarkę wapniowo-fosforanową.
Żywienie
W przypadku nadmiernych przyrostów masy ciała (przy przekroczeniu 2 kanałów centylowych) należy ograniczyć podaż wzmacniaczy, np. do połowy liczby karmień, i po 2 tygodniach przeprowadzić ponowną analizę wzrastania, weryfikując sposób karmienia.
Brak przyrostu masy ciała może wymagać specjalistycznej diagnostyki oceniającej możliwość interwencji żywieniowej (np. poprzez zastosowanie dodatkowej podaży przez zgłębnik żołądkowy).
Wprowadzanie pokarmów uzupełniających
Kontrowersje budzi czas wprowadzenia pokarmów uzupełniających (mleko matki lub mleko przemysłowe) ? zbyt wczesne może sprzyjać wystąpieniu otyłości w późniejszych okresach życia, zbyt późne z kolei wystąpieniu zaburzeń karmienia.
Niestety, zdefiniowanie pojęć ?zbyt wczesne? i ?zbyt późne? nie jest łatwe i wymaga indywidualnej oceny stopnia dojrzałości dziecka.
W świetle obecnej wiedzy wprowadzenie pokarmów uzupełniających przed początkiem 5. m.ż. jest niekorzystne ze względu na ryzyko nadwagi w późniejszych okresach życia.
Z reguły dziecko urodzone przedwcześnie może otrzymać pokarmy stałe, gdy osiągnie wiek 5-8 miesięcy, pod warunkiem że ma co najmniej 3 miesiące wieku skorygowanego, a rozwój motoryczny umożliwia mu bezpieczne jedzenie. Wiek skorygowany 5 miesięcy wydaje się odpowiedni do wprowadzenia pokarmów innych niż mleko.
Zapotrzebowanie na żelazo
Zapotrzebowanie na żelazo
Dzieci urodzone przedwcześnie wzrastają w szybszym tempie niż urodzone o czasie, zatem zapotrzebowanie na żelazo jest u nich większe. W dawkowaniu należy uwzględnić zawartość żelaza w podawanym pokarmie. Suplementację należy prowadzić przez 6-12 miesięcy pod kontrolą stężenia ferrytyny i hemoglobiny.
Suplementacja witaminą D u noworodków urodzonych przedwcześnie
Zalecane jest monitorowanie podaży witaminy D u noworodków urodzonych przedwcześnie. Te urodzone przed 32. tygodniem ciąży powinny otrzymywać 800 IU/dobę. Noworodki urodzone po 32. t.c. powinny otrzymywać 400 IU/dobę. Optymalne stężenie 25(OH)D należy utrzymywać w granicach > 30-50 ng/ml, co oznacza, że wskazana jest okresowa kontrola tego stężenia, przy czym częstość takiej kontroli wynika z wyjściowego stężenia. Jeżeli jest ono w dolnej granicy normy, po korekcie podaży witaminy D3 (np. do dawki 800 IU/dobę) kolejny pomiar jest wskazany za 6-12 miesięcy.
Ocena wzrastania noworodka urodzonego przedwcześnie
Ocena rozwoju somatycznego powinna obejmować co najmniej pomiary: masy ciała, obwodu głowy i długości ciała. U noworodków urodzonych przedwcześnie z grupy dużego ryzyka zaburzeń wzrastania pomiary powinny być co 1-2 tygodni w początkowym okresie po wypisie, a następnie co 2 -4 tygodnie w zależności od tempa wzrastania). Pomiary powinny być nanoszone na odpowiednie siatki centylowe wg. Fenton. Ocena rozwoju somatycznego powinna obejmować co najmniej pomiary: masy ciała, obwodu głowy i długości ciała.
Pourodzeniowe zahamowanie wzrastania (EUGR)
Duża grupa noworodków urodzonych przedwcześnie wykazuje zaburzenia rozwoju somatycznego w chwili wypisu do domu. Według danych amerykańskich u około 75% noworodków urodzonych z bardzo małą masa ciała (VLBV, very low birth weight) w chwili wypisu do domu masa ciała jest poniżej 10. centyla dla wieku postmenstrualnego. Częstość występowania pourodzeniowego zahamowania wzrastania noworodka waha się od 90% dla noworodków ELBW do 70% dla noworodków VLBW.
Rozwój somatyczny w pierwszych latach życia
Większszość wcześniaków dogania swoich rówieśników w wieku od 2 do 3 lat.U noworodków VLBW przyspieszenie wzrastania obserwuje się często już pomiędzy 36. a 50. tygodniem, licząc od daty ostatniej miesiączki. U dzieci urodzonych z bardzo małą masą ciała, które wykazały wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania (VLBW + SGA) lub zewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania (VLBW + EUGR), proces ten może być istotnie opóźniony i wynosi od 6 do 9 miesięcy wieku skorygowanego.
Żywienie w KORD
Żywienie dziecka urodzonego przedwcześnie w programie KORD opiera się na indywidulanym planie żywienia, który zleca w Karcie Dziecka Urodzonego Przedwcześnie koordynator neonatolog.
