Wczesna diagnostyka chorób
Wczesna diagnostyka chorób
Dzieci urodzone przedwcześnie powinny być poddawane dokładnym badaniom okulistycznym. Powinien je wykonywać okulista, który ma doświadczenie w ocenie dzieci urodzonych przedwcześnie, w odpowiednich terminach, w zależności od wieku ciążowego dziecka i późniejszego stanu klinicznego. Szacuje się, że u 40 % dzieci urodzonych przedwcześnie zostanie zdiagnozowana retinopatia.
O retinopatii
Retinopatia jest głównym powodem zaburzenia widzenia u dzieci < 5. roku życia w krajach rozwiniętych.
Retinopatia wcześniaków (ang. retinopathy of prematurity, ROP) jest schorzeniem proliferacyjnym narządu wzroku u dzieci urodzonych przedwcześnie, u podłoża którego leżą patologiczne procesy zachodzące w niedojrzałej siatkówce. W ich efekcie może rozwinąć się trakcyjne odwarstwienie siatkówki, co może prowadzić do ślepoty. W ostatnich latach częstość występowania 5 stadium ROP znacząco się obniżyła dzięki opracowaniu i zastosowaniu wytycznych dotyczących optymalnego wykorzystania tlenu, strategii badań przesiewowych ROP i skutecznego leczenia.
Wysiłki kliniczne koncentrują się zatem na optymalizacji badań przesiewowych oraz leczenia ROP w celu zmodyfikowania przebiegu choroby zagrażającej upośledzeniem funkcji narządu wzroku. Jednocześnie w ciągu ostatniej dekady, dzięki znacznemu postępowi w dziedzinie intensywnej terapii noworodków, zwiększyła się przeżywalność dzieci urodzonych przedwcześnie, co skutkuje coraz większą liczbą niemowląt, które muszą zostać poddane okulistycznym badaniom przesiewowym w kierunku ROP.
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego (PTN) i Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego (PTP)
Wytyczne dotyczą przede wszystkim:
dzieci urodzonych ? 32. tygodnia ciąży wypisywanych z oddziałów noworodkowych i objętych opieką zwykle do 3. r.ż. w poradniach neonatologicznych.
niemowląt urodzonych przed 36. t.c. z wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrastania, leczonych z zastosowaniem intensywnej tlenoterapii.
”dzieci
Opieka nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie wymaga ścisłej współpracy okulistów i neonatologów.
Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Pediatrii (American Academy of Pediatrics, AAP), termin pierwszego badania okulistycznego jest uzależniony od dojrzałości noworodka.
Jednocześnie w celu uniknięcia zbyt późnego badania dzieci, u których rozwija się ostra tylna postać retinopatii wcześniaczej APROP (ang. aggressive proterion retinopathy of prematurity), a także w celu ujednolicenia oraz uproszczenia standardu badań, zaleca się, aby pierwsze badanie wszystkich niemowląt urodzonych przedwcześnie rozpoczynać od 4. tygodnia życia.
Standard postępowania przy pierwszym badaniu
Badanie powinno zostać przeprowadzone przez okulistę z doświadczeniem w diagnostyce chorób oczu noworodka. Konieczne jest rozszerzenie źrenic. W Polsce zaleca się 2-3-krotne zakroplenie oczu dziecka na godzinę przed badaniem 2,5% phenylephrine i 0,5-1% Tropicamidum. Zarówno podawanie kropli, jak i czynności związane z badaniem mogą wywołać objawy ogólne, w szczególności bradykardię i arytmię. Wskazane jest monitorowanie stanu ogólnego dziecka podczas badania. Bezpośrednio przed badaniem zaleca się podanie kropli miejscowo znieczulających (proksymetakaina, Alcaine). Badanie wykonuje się po założeniu rozwórki uniemożliwiającej zamknięcie powiek, za pomocą wziernika pośredniego i lupy 20 lub 28 D. W celu uwidocznienia zmian zlokalizowanych w obwodowej części siatkówki wykorzystywany jest wgłabiacz lub hak zezowy. Narzędzia muszą być sterylne. Przy stwierdzeniu retinopatii zmiany na dnie oka powinny zostać opisane zgodnie z aktualną międzynarodową klasyfikacją ROP: należy podać stadium, opisać stan naczyń siatkówki i strefę siatkówki, w której występują zmiany.
Standard postępowania przy następnym badaniu
O terminie dalszych kontroli decyduje lekarz okulista w zależności od obrazu klinicznego.Po leczeniu metodą ablacji laserowej kontrola powinna mieć miejsce po 3 do 7 dniach w celu oceny ewentualnej konieczności uszczelnienia ognisk laserowych. Szczególnej uwagi wymagają dzieci leczone metodą iniekcji anty-VEGF. W tej grupie może dochodzić do bardzo późnego nawrotu choroby ? istnieją doniesienia o nawrotach, które miały miejsce do 19 tygodni po zabiegu. Zatem pacjenci leczeni inhibitorami VEGF wymagają starannego, długoterminowego monitorowania i ścisłego przestrzegania zaleceń lekarza okulisty.
Wypisanie pacjenta do domu
Badania powinny odbywać się niezależnie od zakończenia hospitalizacji i wypisania pacjenta. Termin badania należy uzgodnić przed przeniesieniem pacjenta do innej placówki lub wypisaniem go do domu. Neonatolog, po ustaleniach z okulistą, powinien przekazać lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) informacje o terminie kolejnego badania okulistycznego. Dane te powinny zostać zapisane w zaleceniach powypisowych. W przypadku gdy nie można zapewnić nadzoru okulistycznego w zakresie kontynuacji badań, niemowlę do następnej kontroli okulistycznej powinno być nadal hospitalizowane. Po wypisaniu pacjenta do domu odpowiedzialność za zorganizowanie dalszej opieki okulistycznej przejmują rodzice. Rodziców należy poinformować o istotności badania i potencjalnych zagrożeniach wynikających z zaniedbania, w tym ryzyku utraty wzroku. Niezwykle ważna jest komunikacja z rodzicami, zarówno bieżąca, w trakcie hospitalizacji dziecka, jak i w postaci zaleceń powypisowych. Dzieci po przebytym ciężkim niedotlenieniu okołoporodowym powinny zostać zbadane okulistycznie w 3.-4. m.ż.
Retinopatia w KORD
Dzieci z retinopatią w programie KORD znajdą się pod ścisłą opieką okulisty i lekarza koordynatora neonatologa.
