Profilaktyka RSV
Profilaktyka zakażeń wirusem RSV
u wcześniaków
W Polsce prowadzony jest program profilaktyki zakażeń scyncytialnym wirusem oddechowym (RSV, respiratory syncytial virus), obejmujący grupę noworodków urodzonych przedwcześnie.
O RSV
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO, Word Health Organization) uznała prewencję zakażeń RSV za jeden z priorytetowych celów na świecie.
Epidemiologia zakażeń wirusem RSV
Wirus RSV, z ang. Respiratory Syncytial Virus, to patogen zawierający materiał genetyczny w postaci RNA.
Należy do rodziny Paramyxoviridae. Jego replikacja zachodzi głównie w komórkach nabłonkowych dróg oddechowych u małych dzieci, choć może również atakować dorosłych.
W trakcie tego procesu dochodzi do łączenia się sąsiednich komórek w wielojądrzaste pakiety (syncytia) i stąd właśnie pochodzi nazwa wirusa.
Szerzenie się zakażenia wirusem RSV następuje poprzez drogę kropelkową oraz bezpośredni kontakt (brudne ręce), zakażone przedmioty. Do infekcji dochodzi zazwyczaj w okresie jesienno-zimowym. Szacuje się, że ponad połowa wszystkich dzieci ulegnie zakażeniu w 1.roku życia, a przed ukończeniem 2. roku życia wszystkie dzieci zachorują chociaż raz.
Dla niemowląt źródłem zakażenia są zwykle członkowie rodziny (starsze rodzeństwo) z zakażeniem dróg oddechowych.
Okres wylęgania zakażenia RSV wynosi 5-8 dni, okres zakaźności 1-21 dni, a u małych niemowląt i osób z upośledzoną odpornością nawet powyżej 6 tygodni.
Rozpoznanie choroby o tej etiologii powinno być zgłaszane Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Niestety te dane nie są uwzględniane w raportach Narodowego Instytutu Zdrowia. Nie wszystkie oddziały wykonują testy diagnostyczne w kierunku RSV u dzieci z infekcją górnych dróg oddechowych, co przyczynia się do niekompletności danych w Polsce. Dane o zachorowaniach spowodowanych wirusem RSV w skali kraju są niekompletne.
Obraz kliniczny zakażeń o etiologii RSV u niemowląt poniżej 6.miesiąca życia
U niemowląt niemowląt < 6. miesiąca życia i dzieci z grup wysokiego ryzyka rozwijają się objawy zakażenia dolnych dróg oddechowych w postaci zapalenia oskrzeli, ciężkiego zapalenia oskrzelików lub zapalenia płuc z niewydolnością oddechową. U tych chorych występują ataki nieefektywnego kaszlu o dużym nasileniu, oddech staje się przyspieszony (tachypnoe), pojawia się duszność wydechowa z charakterystycznym wheezingiem, wzmożony wysiłek oddechowy, tachykardia. Oddychanie staje się coraz trudniejsze, pojawiają się problemy z karmieniem, bezdechy i spadki saturacji. W badaniu fizykalnym klatki piersiowej nad polami płucnymi stwierdza się wydłużenie fazy wydechowej, trzeszczenia i świsty. Narastaniu objawów niewydolności oddechowej i zagrażającemu zatrzymaniu oddychania towarzyszy postępująca apatia dziecka z objawami zmęczenia, nadmierną sennością, z bladością powłok i sinicą wokół ust.
Hospitalizacja z powodu infekcji RSV
Hospitalizacji z powodu zakażenia RSV dolnych dróg oddechowych wymaga 0,5 do 2,0 % wszystkich dzieci.
Częstość hospitalizacji u dzieci z grup ryzyka wzrasta: u dzieci urodzonych przedwcześnie do 27 %, u dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną (BPD) do 26,7 %, a udzieci z wrodzoną wadą serca do 16,4 %. .
Zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia, wymagającego hospitalizacji i wentylacji mechanicznej, występuje u dzieci urodzonych przedwcześnie, z dysplazją oskrzelowo-płucną (ang. bronchopulmonary dysplasia, BPD) i istotną hemodynamicznie wrodzoną wadą serca.
Predyspozycja do zachorowania na ciężką postać zapalenia oskrzelików wywołanego przez wirus RS jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego. Niemowlęta urodzone w 29.-32. tygodniu ciąży 3-krotnie częściej wymagają leczenia w oddziale intensywnej terapii oraz stosowania wentylacji mechanicznej niż te urodzone w 35. t.c.
Leczenie szpitalne
Leczenie szpitalne ma charakter przede wszystkim objawowy. Dzieci hospitalizowane wymagają stałej obserwacji stanu nawodnienia, oceny stopnia nasilenia duszności oraz stopnia ewentualnej hipoksemii (pulsoksymetr). Okresowo mogą wymagać podaży tlenu. W przypadku niewydolności oddechowej konieczna jest hospitalizacja w oddziale intensywnej terapii, zastosowanie intubacji i wentylacji mechanicznej. Mimo postępu w intensywnej terapii neonatologicznej i pediatrycznej zakażenie RSV może się skończyć niepomyślnie (w sezonie 2016/2017 z powodu zakażenia RSV o ciężkim przebiegu zmarło w Polsce co najmniej 6 dzieci). W związku z brakiem skutecznych i efektywnych metod leczenia zapalenia oskrzelików zasadniczą rolę odgrywa profilaktyka zakażeń RSV.
Profilaktyka zakażeń RSV
Profilaktyka zakażeń RSV
Jak dotąd nie opracowano skutecznej szczepionki przeciwko RSV. Jedyną możliwością zapobiegania zakażeniom tym wirusem jest immunoprofilaktyka (immunizacja bierna) za pomocą poliwizumabu, którego skuteczność oceniono w wielu badaniach. Paliwizumab jest humanizowanym przeciwciałem mononuklealnym klasy IgG, które wiąże się z glikoproteiną F (fusion) wirusa RS, uniemożliwiając penetrację RSV do nabłonka oddechowego.
Program profilaktyki RSV jest prowadzony jedynie w akredytowanych ośrodkach, na oddziałach neonatologii i w poradniach neonatologicznych.
W Polsce akredytowanych jest ponad 60 ośrodków; w każdym województwie jest co najmniej jeden ośrodek.
Skierowanie do programu profilaktycznego może wystawić lekarz z każdego oddziału neonatologicznego, gdzie urodzi się pacjent spełniający kryteria włączenia do programu.
Po akceptacji przez konsultanta wojewódzkiego wcześniak jest kierowany do konkretnego ośrodka akredytowanego do prowadzenia profilaktyki zakażeń RSV.
Program polega na podaniu maksymalnie 5 dawek paliwizumabu (w odstępach miesięcznych) w sezonie zakażeń wirusem RSV, trwającym od 1 października do 30 kwietnia.
Jeżeli wcześniak, który spełnia opisane kryteria kwalifikacji do programu, urodzi się w trakcie trwania zakażeń RSV, otrzymuje 3-5 dawek paliwizumabu, jednak nie mniej niż 3. Liczba podanych dawek zależy od tego, ile czasu pozostało od dnia urodzenia do zakończenia sezonu zakażeń.
Zaleca się przeprowadzenie immunizacji w sezonie zachorowań w szpitalu, przed wypisaniem wcześniaka ze szpitala.
Rekomenduje się, aby pierwsza dawka paliwizumabu była podana po osiągnięciu przez dziecko masy ciała 1500 g i przed przełożeniem go z inkubatora do łóżeczka.
Zalecenia
1. Jedyną możliwością zapobiegania zakażeniom RSV jest immunoprofilaktyka prowadzona przy użyciu paliwizumabu, którego skuteczność oceniono w wielu badaniach.
2. Istnieje konieczność stopniowego rozszerzania populacji kwalifikowanej do sezonowej profilaktyki zachorowań na RSV o dzieci z hemodynamicznie istotnymi wadami serca.
3. Niezbędna jest możliwość prowadzenia immunizacji dzieci zakwalifikowanych do programu również w trakcie hospitalizacji, a nie tylko ambulatoryjnie.
4. Należy stopniowo zwiększać liczbę ośrodków akredytowanych do prowadzenia profilaktyki. Koszt immunizacji przy użyciu paliwizumabu u dzieci przewlekle leczonych w ośrodkach nieposiadających akredytacji do prowadzenia profilaktyki powinien być refundowany ze wskazań życiowych.
5.W przypadku stwierdzenia zakażenia RSV u pacjenta na oddziale intensywnej opieki istnieje konieczność stosowania profilaktyki poekspozycyjnej u dzieci z kontaktu. Koszt tej profilaktyki powinien być refundowany ze wskazań życiowych.
Wskazania do hospitalizacji
Hospitalizacji z powodu zakażenia RSV dolnych dróg oddechowych dotyczy 0,5 do 2,0 % wszystkich dzieci. Najbardziej narażone na ciężkie zapalenie oskrzelików i zakażenie RSV są niemowlęta poniżej 6. miesiąca życia, wcześniaki urodzone przed 35. tygodniem ciąży, niemowlęta i dzieci z chorobą płuc lub z wrodzonymi wadami serca.
Infekcja RSV u dzieci z wrodzoną wadą serca
U dzieci z wrodzoną wadą serca zakażenia dolnych dróg oddechowych zwielokrotniają zachorowalność i śmiertelność. Wykazano, że zakażenie RSV może być przyczyną opóźnienia operacji kardiochirurgicznej u 35% dzieci, a przeprowadzenie operacji w trakcie zakażenia zwiększa ryzyko poważnych powikłań, w tym nadciśnienia płucnego.
Infekcja RSV u dzieci urodzonych przedwczesnie i u niemowląt z BPD
U dzieci urodzonych przedwcześnie i niemowląt z BPD – ciężka choroba dolnych dróg oddechowych wywołana przez wirus RS jest przyczyną zahamowania lub nawet regresu w procesie stopniowej poprawy funkcji płuc. Infekcja RSV u tych dzieci istotnie zwiększa również ryzyko powikłań w postaci nadreaktywności oskrzeli i astmy.
Immunizacja w KORD
Każde dziecko urodzone przedwcześnie, powinno otrzymać pierwszą immunizację przed wyjściem ze szpitala.
Wcześniak spełniający kryteria kwalifikacji do programu, w trakcie porady zero, podczas której następuje kwalifikacja do programu KORD ma założoną Kartę Dziecka Urodzonego Przedwcześnie. Porada zero odbywa się przed wyjściem dziecka ze szpitala. Karta jest elementem dokumentacji medycznej i przy kolejnych poradach, lekarz koordynator odnotowuje kolejne immunizacje.
